İMAMOĞLU TÜKETİCİ HAKEM HEYETİ BAŞKANLIĞINA
BAŞVURU TARİHİ          :  
BAŞVURU SAHİBİNİN KİMLİK BİLGİLERİ
T.C. Kimlik Numarası*   :
Adı ve Soyadı*                   :
Adresi*                                                :
VARSA BAŞVURU SAHİBİNİN VEKİLİNİN:
T.C. Kimlik Numarası     :
Adı ve Soyadı                     :
Adresi                                                  :
İletişim Bilgileri                               :
ŞİKAYET EDİLENİN BİLGİLERİ
Ticaret Unvanı*                                :
Adresi                                   :
İli / İlçesi                                             :
Telefonu                                              :
Faksı                                                    :
UYUŞMAZLIK KONUSUNA İLİŞKİN BİLGİLER
Uyuşmazlık Tarihi                           :
Uyuşmazlık Bedeli*                         :
Uyuşmazlık Konusu         :
 
 
 
 
 
 
 
Başvuru Sahibinin Talebi*            :
a) Satılanı geri vermeye hazır olduğunu bildirerek sözleşmeden dönmek ve fatura bedelinin iadesini talep ediyorum. 
b) Satılanı alıkoyup ayıp oranında satış bedelinden indirim istiyorum.
c) Aşırı bir masraf gerektirmediği takdirde, bütün masrafları satıcıya ait olmak üzere satılanın ücretsiz onarılmasını istiyorum.
ç) İmkân varsa, satılanın ayıpsız bir misli ile değiştirilmesini istiyorum.
Başvuru Sahibinin İmzası*            :
(*) ile işaretlenen alanların doldurulması zorunludur.